眉山市彭山區城鄉居民社會養老保險參保申請表

鄉鎮（街道）

村（社區）組

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姓名

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性別

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年齡

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民族

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一寸白底免冠彩照

身份證號碼

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戶籍性質

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戶籍所在地址

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參保時間

年月日

居住地址

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聯系電話

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個人繳費額

□100元□200元□300元□400元□500元□600元□700元

□800元□900元□1000元 □1500元□2000元□3000元

特殊參保群體

□重度殘疾人員

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□低保對象

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□農村五保（城市三無）供養戶

參加其他養老保險狀況

□企業職工基本養老保險

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□其他社會養老保險

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城鄉居民社會養老保險個人繳費實行金融機構代扣制，參保人員應按時將應繳納的養老保險費存入城鄉居民社會養老保險繳費存折（卡），由金融機構按規定進行劃扣。

第二代身份證復印件正面

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第二代身份證復印件背面

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申請人意見：

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村（社區）意見：

以上填寫內容正確無誤。

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年月日（簽章）

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年月日（蓋章）

鄉鎮初審意見：

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區經辦機構復審意見：

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年月日（蓋章）

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年月日（蓋章）

填表說明：本表由參保人員填寫，若本人無法填寫，可由親屬或村（社區）經辦人員代填，但須本人簽字、簽章或指紋確認。選擇性項目，請在“□”內打“√”。特殊參保群體參保申請，同時需要提供特殊群體人員相關證明材料原件及復印件。在2012年7月1日之前年滿60周歲、未享受職工基本養老保險待遇的城鄉居民填寫此表時，“個人繳費額”欄不填。本表一式二份，村（社區）、鄉鎮（街道）勞動保障所、區社會保險中心各留存一份。

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